扶養認定の際の提出必要書類

失業給付金の受給資格がない方開く

健康保険被扶養者（異動）届

扶養状況報告書

無収入申立書

以下書類のいずれか（退職先に依頼） ・健康保険資格喪失証明書 ・退職証明書

住民票（可能であればマイナンバーが記載されているもの）

直近まで給与などの収入があり、失業給付金の受給資格はあるが受給しない場合開く

健康保険被扶養者（異動）届

扶養状況報告書

無収入申立書

離職票I・II（コピー） ※ハローワークにて「雇用保険第4条3項不該当」の押印必須

雇用保険失業給付を受給しない旨の誓約（同意）書

以下書類のいずれか（退職先に依頼） ・健康保険資格喪失証明書 ・退職証明書

住民票（可能であればマイナンバーが記載されているもの）

失業給付金の受給までの待機期間および給付制限期間中のみ扶養に入る場合開く

健康保険被扶養者（異動）届

扶養状況報告書

無収入申立書

離職票I・II（コピー）

以下書類のいずれか（退職先に依頼） ・健康保険資格喪失証明書 ・退職証明書

住民票（可能であればマイナンバーが記載されているもの）

• ※受給開始日には当健康保険組合の健康保険は使えなくなります（国民健康保険へ加入）。給付制限期間終了日の1週間前には、以下書類等ご提出をお願いいたします。
  • ・
    【扶養終了の年月日】受給開始日をご記入ください
    【扶養終了の理由】「雇用保険受給開始のため」とご記入ください
  • ・雇用保険受給資格者証第1面と第3面（コピー）（お勤め先発行）
  • ・当健康保険組合の健康保険証を5日以内にご返却ください
    • ※郵送の場合は簡易書留にてお送りください。

失業給付金を受給する場合開く

以下の方は扶養認定不可。（国民健康保険へ加入）

• ・60歳未満で、失業給付金の基礎手当日額（※）が3,612円以上（年収130万円以上）の方
• ・60歳以上で、基本手当日額（※）が、5,000円以上（年収180万円以上）の方

• ※基本手当日額についてはハローワークの書類「雇用保険受給資格者証」の「基本手当日額」欄をご確認ください。

以下の方は下記の書類を提出してください。

• ・60歳未満で、基本手当日額が3,612円未満（年収130万円未満）の方
• ・60歳以上で、基本手当日額が5,000円未満（年収180万円未満）の方

健康保険被扶養者（異動）届

扶養状況報告書

収入申立書

雇用保険受給者資格証第1面と第3面（コピー）

離職票I・II（コピー）

健康保険資格喪失証明書、もしくは退職証明書

住民票（可能であればマイナンバーが記載されているもの）

失業給付金の受給を延長する場合開く

健康保険被扶養者（異動）届

扶養状況報告書

無収入申立書

離職票I・II（コピー）

受給期間延長通知書

雇用保険失業給付を受給しない旨の誓約（同意）書

以下書類のいずれか（退職先に依頼） ・健康保険資格喪失証明書 ・退職証明書

住民票（可能であればマイナンバーが記載されているもの）

• ※受給開始日には当健康保険組合の健康保険は使えなくなります（国民健康保険へ加入）。給付制限期間終了日の1週間前には以下書類等、ご提出をお願いいたします。
• ・
  【扶養終了の年月日】受給開始日をご記入ください
  【扶養終了の理由】「雇用保険受給開始のため」とご記入ください
• ・雇用保険受給資格者証第1面と第3面（コピー）（お勤め先発行）
• ・当健康保険組合の健康保険証をご返却ください
  • ※郵送の場合は簡易書留にてお送りください

「配偶者の扶養認定の際の提出必要書類」の書類に加え、以下の書類をご提出ください。

「配偶者の扶養認定の際の提出必要書類」の書類に加え、以下の書類をご提出ください。