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健康保険の資格　家族が加入・脱退するとき

No.	名称	申請書	備考
1	健康保険被扶養者（異動）届	用紙
2	扶養状況届	用紙
3	扶養状況報告書	用紙
4	雇用保険受給内容確認書	用紙		参考書類
5	雇用保険失業給付を受給しない旨の誓約（同意）書	用紙
6	収入申立書	用紙	所得証明書も提出してください。
7	無収入申立書	用紙
8	所得証明書の交付申請に際してのお願い（ゼロ円申告履行）	用紙	6月の検認時のみ
9	通勤手当の申述書	用紙
10	仕送り（被保険者の）申述書	用紙
11	送金受領確認書	用紙

健康保険の資格　その他申請書

No.	名称	申請書	備考
12	被保険者証滅失届	用紙	保険者証をなくしたとき
13	健康保険被保険者住所変更届	用紙	氏名・住所等に変更があったとき
	健康保険被保険者氏名変更届	用紙
14	資格情報のお知らせ　再交付申請書	用紙
15	資格確認書　交付依頼書	用紙
16	資格確認書　滅失・再交付依頼書	用紙

受診編　入院や転院で移送が必要なとき

No.	名称	申請書	備考
17	移送承認申請書・移送届	用紙
18	移送費支給申請書	用紙

受診編　医療費が高額になるとき

No.	名称	申請書	備考
19	健康保険限度額適用認定申請書	用紙	マイナンバーカードで受診する場合は限度額適用認定書の手続きは不要です。
20	健康保険特定疾病療養受療証交付申請書	用紙

受診編　立て替え払いをしたとき

No.	名称	申請書	備考
21	療養費支給申請書	用紙	装具について申請される場合は、 以下3点の書類を添付してください。 　①医師の意見書、もしくは装着指示書 　②領収書（原本） 　③装具の写真
22	針灸療養費申請書	用紙
23	針灸師同意書	用紙

受診編　海外で受診したとき

No.	名称	申請書	備考
24	海外療養費支給申請書	用紙
25	海外療養費同意書	用紙
26	海外【医科】診療内容明細書	用紙
27	海外【医科】領収明細書	用紙
28	海外【歯科】診療内容明細書	用紙
29	海外【歯科】領収明細書	用紙

受診編　その他申請書

No.	名称	申請書	備考
30	第三者の行為による傷病届（一式）	用紙	第三者行為にあったとき（交通事故等）

ライフシーン編　任意継続被保険者になるとき

No.	名称	申請書	備考
31	健康保険任意継続被保険者資格取得申請書	用紙
32	健康保険任意継続の加入についての確認書	用紙
33	任意継続健康保険被扶養者（異動）届	用紙	任意継続被保険者が家族を扶養に入れたいとき、家族を扶養からはずすとき
34	任意継続被保険者氏名・住所・口座変更届	用紙	任意継続被保険者の氏名・住所・口座等に変更があったとき
35	任意継続被保険者証滅失届	用紙	任意継続被保険者証をなくしたとき
36	健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書	用紙	就職により他の健康保険に加入または後期高齢者医療制度に該当したとき	参考書類

ライフシーン編　その他申請書

No.	名称	申請書	備考
37	出産育児一時金請求書	用紙	出産するとき（直接支払制度を利用せず支払った場合）
38	出産手当金請求書	用紙	出産で仕事を休むとき
39	傷病手当金請求書	用紙	病気やけがで仕事を休むとき
40	埋葬料／埋葬費請求書	用紙	死亡したとき

健康づくり編

No.	名称	申請書	備考
41	インフルエンザ予防接種補助金支給申請書	用紙	インフルエンザ予防接種を受けたとき
42	稲畑産業健康保険組合健診予約申込書	用紙	家族が健康診断を受けるとき
43	稲畑産業健康保険組合健診予約申込書（海外申込書）	用紙